| ETAT
CIVIL |
| Nom*
: |
|
| Prénom*
: |
|
| E-mail*
: |
|
| E-mail
2 : |
|
| Adresse*
: |
|
| Code
postal* : |
|
| Ville*
: |
|
| Pays*
: |
|
| Téléphone
fixe* : |
|
| Téléphone
mobile* : |
|
| Heures
où vous pouvez être
joint(e) par une assistante
de "machirurgie"
: |
|
| Profession
: |
|
| Avez
vous un passeport en
cours de validité* ? |
|
| Comment
ou par qui avez-vous
connu machirurgie.com
? |
|
PARTIE MEDICALE |
| Sexe
: |
|
| Age :
|
|
| Taille
: |
|
| Poids
: |
|
CHIRURGIE DEMANDEE :
|
Depuis
combien de temps songez-vous
à avoir recours à la
chirurgie esthétique
? |
|
A quel
type de chirurgie souhaitez-vous
avoir recours ? |
|
|
|
|
|
| Quelles
sont vos dates de séjour
possibles pour cette
intervention ? |
| De |
|
| A |
|
|
| Pour
les demandes d'augmentation
mammaire : |
| La taille
de votre bonnet de soutien-gorge
: |
|
| Taille
souhaitée : |
|
ANTECEDENTS MEDICAUX |
| Avez-vous
déjà consulté un chirurgien
esthétique ? |
|
| Si oui,
pourquoi et quand ? |
|
| Avez-vous
déjà été opéré ? |
|
| Si oui,
quelle chirurgie et
quand ? |
|
| Avez-vous
des allergies ? |
|
| Si oui,
à quel(s) médicament(s)
ou produit(s) ? |
|
| Avez-vous
une maladie cardiovasculaire
? |
|
| Cardiopathie |
|
| Si oui
lesquels? |
|
| Avez-vous
déjà eu des phlébites
- Embolie pulmonaire? |
|
| Si oui
indiquer le traitement?
|
|
| Avez-vous
le diabète ? |
|
| Si oui
indiquer le traitement?
|
|
| Hépatite |
|
| Si oui
indiquer le traitement?
|
|
| Asthme |
|
| Si oui
indiquer le traitement? |
|
| Nephopathie |
|
| Si oui
lesquels? |
|
| Neurologique |
|
| Si oui
lesquels? |
|
| Psychiotique |
|
| Si oui
lesquels? |
|
| Hypertension
artérielle |
|
| Si oui
indiquer le traitement?
|
|
| Hypotension
artérielle |
|
| Si oui
indiquer le traitement?
|
|
| Maladie
cutanée |
|
| Si oui
lesquelles? |
|
| indiquer
le traitement? |
|
| Avez-vous
déjà eu une dépression
? |
|
| Souffrez-vous
d'une autre maladie
connue ? |
|
| Si oui,
laquelle ? |
|
| Avez-vous
des antécédents familiaux
de cancer du sein (pour
les patientes demandant
une chirurgie des seins)
? |
|
| Etes-vous
fumeur? |
|
Si oui
combien par jour et
depuis
combien de temps? |
|
ANTECEDENTS
CHIRURGICAUX |
| Les quels?
|
|
| Consommez
vous de l'alcool ? |
|
Si oui
combien par jour et
depuis
combien de temps? |
|
| Consommez
vous de tranquillisant
? |
|
Si oui
combien par jour et
depuis
combien de temps? |
|
| Consommez
vous de l'aspirine? |
|
| Si oui
c |
