| ETAT
CIVIL |
| Nom*
: |
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| Prénom*
: |
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| E-mail*
: |
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| E-mail
2 : |
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| Adresse*
: |
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| Code
postal* : |
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| Ville*
: |
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| Pays*
: |
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| Téléphone
fixe* : |
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| Téléphone
mobile* : |
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| Heures
où vous pouvez être
joint(e) par une assistante
de "machirurgie"
: |
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| Profession
: |
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| Avez
vous un passeport en
cours de validité* ? |
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| Comment
ou par qui avez-vous
connu machirurgie.com
? |
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PARTIE MEDICALE |
| Sexe
: |
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| Age :
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| Taille
: |
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| Poids
: |
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CHIRURGIE DEMANDEE :
|
Depuis
combien de temps songez-vous
à avoir recours à la
chirurgie esthétique
? |
|
A quel
type de chirurgie souhaitez-vous
avoir recours ? |
|
|
|
|
|
| Quelles
sont vos dates de séjour
possibles pour cette
intervention ?
|
|
| Pour
les demandes d'augmentation
mammaire : |
| La taille
de votre bonnet de soutien-gorge
: |
|
| Taille
souhaitée : |
|
ANTECEDENTS MEDICAUX |
| Avez-vous
déjà consulté un chirurgien
esthétique ? |
|
| Si oui,
pourquoi et quand ? |
|
| Avez-vous
déjà été opéré ? |
|
| Si oui,
quelle chirurgie et
quand ? |
|
| Avez-vous
des allergies ? |
|
| Si oui,
à quel(s) médicament(s)
ou produit(s) ? |
|
| Avez-vous
une maladie cardiovasculaire
? |
|
| Cardiopathie |
|
| Si oui
lesquels? |
|
| Avez-vous
déjà eu des phlébites
- Embolie pulmonaire? |
|
| Si oui
indiquer le traitement?
|
|
| Avez-vous
le diabète ? |
|
| Si oui
indiquer le traitement?
|
|
| Hépatite |
|
| Si oui
indiquer le traitement?
|
|
| Asthme |
|
| Si oui
indiquer le traitement? |
|
| Nephopathie |
|
| Si oui
lesquels? |
|
| Neurologique |
|
| Si oui
lesquels? |
|
| Psychiotique |
|
| Si oui
lesquels? |
|
| Hypertension
artérielle |
|
| Si oui
indiquer le traitement?
|
|
| Hypotension
artérielle |
|
| Si oui
indiquer le traitement?
|
|
| Maladie
cutanée |
|
| Si oui
lesquelles? |
|
| indiquer
le traitement? |
|
| Avez-vous
déjà eu une dépression
? |
|
| Souffrez-vous
d'une autre maladie
connue ? |
|
| Si oui,
laquelle ? |
|
| Avez-vous
des antécédents familiaux
de cancer du sein (pour
les patientes demandant
une chirurgie des seins)
? |
|
| Etes-vous
fumeur? |
|
Si oui
combien par jour et
depuis
combien de temps? |
|
ANTECEDENTS
CHIRURGICAUX |
| Les quels?
|
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| Consommez
vous de l'alcool ? |
|
Si oui
combien par jour et
depuis
combien de temps? |
|
| Consommez
vous de tranquillisant
? |
|
Si oui
combien par jour et
depuis
combien de temps? |
|
| Consommez
vous de l'aspirine? |
|
Si oui
combien par jour et
depuis
combien de temps? |
|
| Consommez
vous de l'anticoagulant
? |
|
Si oui
combien par jour et
depuis
combien de temps? |
|
| Saignez
vous facilement ? |
|
| Cicatrisez
vous? |
|
TRAITEMENTS |
| Quelles
sont les médicaments
que vous prenez actuellement
? ( mentionnez aussi
si vous prenez de l'aspirine
de façon régulière ou
la pilule). |
|
| Quelles
sont les médicaments
que vous avez pris dans
un passé récent ? |
|
Avez-vous
des remarques
ou des suggestions ? |
|
| Photos
: |
|
- Les photos doivent
être au format JPEG
- La taille de chaque
fichier ne doit
pas dépasser 3 Mo
- La durée du téléchargement
dépend de la taille
de vos photos et
de votre mode de
connexion à Internet
- Attacher votre
photo en cliquant
sur "Parcourir"
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VOTRE SÉJOUR |
Nationalité*
:
pour nous permettre
de vérifier si vous
avez besoin d'un visa
pour la Tunisie |
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| Aéroport
de départ : |
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| Dates
souhaitées : |
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| Catégorie
d'hôtel : |
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| Si autre,
lequel ? : |
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| Accompagnant
: |
|
| Si oui,
préciser enfant (âge),
adulte : |
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